Formulaire de sélection de projet IRYIS / IRYIS Project Screening Form

Nom, Prénom (enfant)
Last name, First name (child)*

Cellulaire
Cell phone*
( _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ _ )

*Email

1. Déficit immunitaire / Immune deficiency
2. Greffe de moelle osseuse / Bone marrow transplant
3. Greffe rénale / Kidney transplant
4. Greffe cardiaque / Heart transplant
5. Thérapie cellulaire CAR T / CAR T cell therapy
6. Maladie autoimmune / Autoimmune disease
7. Enfant en bonne santé / Healthy child

*Veuillez préciser la date à laquelle la condition médicale a commencé (JJ/MM/AAAA)
Please specify the date at which the medical condition began (DD/MM/YYYY)

Immunoglobulines (OUI ou NON) / Immunoglobulins (YES ou NO)
Médicaments (OUI - veuillez énumérer, ou NON) / Medications (YES - please list, or NO)

Immunoglobulines (OUI ou NON) /
Immunoglobulins (YES ou NO)

Médicaments (OUI - veuillez énumérer, ou NON) /
Medications (YES - please list, or NO)

OUI / YES
NON / NO

Veuillez préciser la date de la dose la plus récente du vaccin COVID-19 (AAAA-MM-JJ) /
Please specify the date of the most recent dose of the COVID-19 vaccine (YYYY-MM-DD)

Si votre enfant a entre 6 mois et 4 ans, veuillez indiquer ici sa date de naissance. Sinon, laissez-la vide.
If your child is between 6 months and 4 years old, please enter their date of birth here. If not, leave it blank.

Si votre enfant a entre 5 et 11 ans, veuillez indiquer ici sa date de naissance. Sinon, laissez-la vide.
If your child is between 5 and 11 years old, please enter their date of birth here. If not, leave it blank.

Si votre enfant a entre 12 et 17 ans, veuillez indiquer ici sa date de naissance. Sinon, laissez-la vide.
If your child is between 12 and 17 years old, please enter their date of birth here. If not, leave it blank.

Formulaire de sélection de projet IRYIS / IRYIS Project Screening Form

*Nom, Prénom (enfant) Last name, First name (child)

*Cellulaire Cell phone ( _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ _ )

*Email

Si votre enfant a entre 6 mois et 4 ans, veuillez indiquer ici sa date de naissance. Sinon, laissez-la vide. If your child is between 6 months and 4 years old, please enter their date of birth here. If not, leave it blank.

Si votre enfant a entre 5 et 11 ans, veuillez indiquer ici sa date de naissance. Sinon, laissez-la vide. If your child is between 5 and 11 years old, please enter their date of birth here. If not, leave it blank.

Si votre enfant a entre 12 et 17 ans, veuillez indiquer ici sa date de naissance. Sinon, laissez-la vide. If your child is between 12 and 17 years old, please enter their date of birth here. If not, leave it blank.

Formulaire de sélection de projet IRYIS /
IRYIS Project Screening Form

Nom, Prénom (enfant)
Last name, First name (child)*

Cellulaire
Cell phone*
( _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ _ )

Si votre enfant a entre 6 mois et 4 ans, veuillez indiquer ici sa date de naissance. Sinon, laissez-la vide.
If your child is between 6 months and 4 years old, please enter their date of birth here. If not, leave it blank.

Si votre enfant a entre 5 et 11 ans, veuillez indiquer ici sa date de naissance. Sinon, laissez-la vide.
If your child is between 5 and 11 years old, please enter their date of birth here. If not, leave it blank.

Si votre enfant a entre 12 et 17 ans, veuillez indiquer ici sa date de naissance. Sinon, laissez-la vide.
If your child is between 12 and 17 years old, please enter their date of birth here. If not, leave it blank.