<span style="color:#c0392b">FORMULAIRE DE DEMANDE | 1/6

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*Veuillez sélectionner l'activité d'établissement de partenariat à laquelle vous postulez:

*A. Renseignements sur l'entreprise

Nom légal de l’entreprise :

Dénomination commerciale (si différente du nom légal) :

Site Web de l’entreprise :

Numéro de bureau :

Adresse :

Ville :

Province :

Code postal:

*B. Coordonnées de la personne-ressource

Prénom :

Nom de famille :

Titre du poste :

Numéro de téléphone :

Numéro de téléphone cellulaire :

Adresse électronique :

Est-ce que les coordonnées du principal et/ou du deuxième détenteur du pouvoir de signature sont diffèrentes de celles ci-dessus ?

Oui
Non

C. Principal détenteur du pouvoir de signature

(s’il s’agit d’une autre personne que celle désignée à la section précédente)

Prénom :

Nom de famille :

Titre du poste :

Numéro de téléphone :

Numéro de téléphone cellulaire :

Adresse électronique :

D. Second détenteur du pouvir de signature

(s'il y a lieu)

Prénom :

Nom de famille :

Titre du poste :

Numéro de téléphone :

Numéro de téléphone cellulaire :

Adresse électronique :

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